Zdravstveno osigurani građani koji sami plate test na Covid-19 ne mogu računati na povrat novca bez obzira je li testom utvrđeno da su pozitivni na bolest uzrokovanu koronavirusom SARS-CoV-2 ili ne. Bez uputnice liječnika opće prakse Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) odbit će zahtjev osiguranika za refundiranjem troška obavljenog testa na Covid-19. Naime, kako proizlazi iz odgovora HZZO-a na naš upit, testiranje bez uputnice odabranog liječnika smatra se kršenjem propisane procedure.
Od tog se pravila, prema dosadašnjoj praksi, odstupalo u slučaju osiguranika koji imaju zakazano bolničko liječenje, odnosno operativni zahvat na koji ne mogu bez negativnog testa na Covid-19.
Povrat troška testiranja tražilo 20 osiguranika
Od konca veljače, kada je u Hrvatskoj zabilježen prvi slučaj obolijevanja uzrokovanog novim koronavirusom, ukupno je registrirano 18.989 osoba pozitivnih na Covid-19, oporavilo se 16.473 osoba dok je umrlo 310 oboljelih (koronavirus.hr).
Veliki dio građana sam se odlučio testirati i taj test platiti. No, tek je mali broj osiguranika od veljače na ovamo zatražio od HZZO-a povrat sredstava za provedeni test. Povrat sredstava tražilo je 20 osiguranika, a prema podacima HZZO-a obrađeno je devet zahtjeva.
Jedna od tih osiguranica kazala nam je kako joj je zahtjev za refundacijom sredstava odbijen uz obrazloženje da se „ne radi o zdravstvenoj zaštiti u hitnom slučaju“ te „nije zadovoljena procedura za odlazak na testiranje“. Ona sama, nakon što su joj se pojavili nedvosmisleni simptomi koji ukazuju na Covid-19, bez uspjeha je dva dana pokušavala dobiti dežurne službe te se potom, navodi, samoinicijativno uputila na testiranje. Testiranje je pokazalo da je pozitivna. S njom, kao i njenim kontaktima, razgovarao je epidemiolog te se tijekom liječenja konzultirala i s izabranim liječnikom. No, zahtjev za povratom novca za test na Covid-19 nije joj uvažen.
Hitna medicinska pomoć podrazumijeva otklanjanje neposredne opasnosti po zdravlje
Prema podacima HZZO-a, od devet zahtjeva osiguranika koji su do sada obrađeni, u pet slučajeva osiguranim osobama je priznata naknada troška u vrijednosti 4.408 kuna. Za četiri zahtjeva osiguranika „donesena su negativna rješenja te su osigurane osobe odbijene sa zahtjevom za naknadom troška, a dva postupka su obustavljena“.
„U spomenuta četiri slučaja u kojima je zahtjev osigurane osobe za naknadom troška testiranja odbijen, samo je kod jedne osobe nalaz na Covid-19 bio pozitivan“, navode iz HZZ-a, objašnjavajući kako osoba koja je bila pozitivna nije poštovala proceduru te je zbog toga njen zahtjev za povratom troškova testiranja odbijen.
„Temeljem utvrđenog činjeničnog stanja u provedenom upravnom postupku utvrđeno je da nisu ispunjeni uvjeti za naknadom tih sredstava iz sredstava HZZO-a jer se testiranje moglo obaviti prema propisanoj proceduri, odnosno na temelju uputnice izabranog doktora, no osoba se odlučila na samostalno testiranje“, navode iz HZZO-a na naš upit. Dodaju i kako se osigurana osoba na odluku ima pravo žaliti u rokovima propisanim Zakonom o općem upravnom postupku.
Moguća je žalba u roku od 15 dana, ali rješenja šalju običnom poštom
Prema rješenju kojim se odbija refundacija troška testa na Covid-19, osiguranica se može žaliti u roku od 15 dana od primitka tog dokumenta. No, rješenje HZZO-a poslano je „običnom“ poštom te primatelj nema dokaza kada mu je uručeno.
S obzirom da se rješenjem kojim se odbija refundacija troškova navodi i kako se ne radi o zdravstvenoj zaštiti u hitnom slučaju, zanimalo nas je što se pod tim podrazumijeva.
„U smislu propisa obveznoga zdravstvenog osiguranja pod hitnom medicinskom pomoći podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje“, navode iz HZZO-a.
Svaka osigurana osoba može tražiti povrat novca, ali je pitanje kako će proći
Što se tiče same procedure podnošenja zahtjeva za refundacijom troškova testiranja na Covid-19, u HZZO-u navode kako to pravo ima svaka osigurana osoba.
„Osigurana osoba koja je osobno platila troškove testiranja, neovisno o tome da li joj je uskraćena uputnica (opravdano ili neopravdano) od strane izabranog doktora u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili se je samoinicijativno odlučila na testiranje bez upućivanja na isto od strane izabranog doktora, ima pravo podnijeti zahtjev HZZO-u, uz obvezno prilaganje originalne medicinske dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu“, objašnjavaju u HZZO-u.
Temeljem podnesenog zahtjeva, a nakon što se utvrdi relevantno činjenično stanje, objašnjavaju u HZZO-u, „odgovarajućim rješenjem odlučit će se o postavljenom zahtjevu“. Ako nije zadovoljna ishodom, osigurana osoba ima pravo žalbe „u rokovima propisanim Zakonom o općem upravnom postupku“. Prema tom zakonu, „žalba se izjavljuje u roku od 15 dana od dana dostave rješenja, ako nije propisan duži rok“.
Na naš upit ima li pravo na povrat troškova osoba koja se uz blage simptome sama odlučila testirati kako bi zaštitila ukućane u kućanstvu u kojem žive starije osobe i nije moguće ostvariti samoizolaciju, iz HZZ-a odgovaraju kako se zdravstvena zaštita iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, na teret sredstava HZZO-a, ostvaruje temeljem uputnice izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.
„Sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju (ZOZO), HZZO ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ZOZO-om, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ZOZO-a“.
Medicinska indikacija ugovornog liječnika ključna za postupanje HZZO-a
Napominju pritom da troškove zdravstvene zaštite snose „pod uvjetom da je medicinski indicirana te da je indikacija postavljenja od strane ugovornog doktora i korištena u zdravstvenim ustanovama ili kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je HZZO sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ZOZO-om i općim aktima HZZO-a. Zdravstvena zaštita iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, na teret sredstava HZZO-a, ostvaruje se temeljem uputnice izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite“.
Bi li osiguranik koji je platio testiranje i naknadno pribavio uputnicu izabranog liječnika ostvario pravo na povrat troška testiranja, nije jasno.
Međutim, uputnice izabranih liječnika nije imalo ni pet osiguranika kojima je odobren povrat sredstava. Kako nam objašnjavaju u HZZO-u, u dva je slučaja riječ o stranim državljanima kojima je temeljem ugovora o zdravstvenoj zaštiti odobren povrat sredstava. U tri slučaja je bila riječ o građanima koji su imali zakazane operacije te su sami platili testiranje na Covid-19 u periodu kada se na rezultate testa čekalo duže vrijeme.
