Koliko su hrvatskim pacijentima dostupni inovativni lijekovi za rak

U nedavno objavljenom izvješću Pučke pravobraniteljice za 2025. godinu, vidljivo je da hrvatski građani najviše pritužbi imaju na kvalitetu i dostupnost zdravstvene skrbi, pri čemu su kao posebno ranjiva skupina istaknuti onkološki bolesnici. Broj pritužbi s ovom tematikom, potvrdili su iz Ureda pravobraniteljice, iz godine u godinu raste, a među glavnim pritužbama je i neprimjereno komuniciranje dijagnoze raka bez davanja jasnih informacija o opcijama i ishodima liječenja.

Jedno od važnih, no u javnosti rijetko raspravljenih pitanja koje se pri tome nameće je kolika je u Hrvatskoj dostupnost modernih, naprednih terapija za liječenje karcinoma koje polako ali sigurno mijenjaju način na koji se pristupa tretmanu ove bolesti.

Rak je drugi najčešći uzrok smrti u Hrvatskoj

Prema zadnjim dostupnim podacima koje je u veljači objavio HZJZ, a koje se odnose na 2023. i 2024., Hrvatska je 2024. godine i dalje bila druga u Europi po incidenciji i treća po mortalitetu od raka.

U 2023. godini zabilježeno je 26 736 novih slučajeva raka, a umrle su 13 054 osobe. Rak je i dalje drugi najčešći uzrok smrti u Hrvatskoj, te vodeći uzrok prijevremenog mortaliteta. Iako je u slučaju više vrsta karcinoma petogodišnje preživljavanje danas bolje no prije desetak godina, rastuća prevalencija raka u populaciji potvrđuje da u Hrvatskoj raste opterećenje ovom bolešću, zaključuje se u zadnjem godišnjem izvješću HZJZ-a.

Razlozi za razlike u mortalitetu među članicama EU brojni su i kompleksni, no više analiza govori da je jedan od najvažniji faktora budžet koji su vlade spremne potrošiti na liječenje karcinoma. Prema analizi Europske federacije farmaceutskih industrija i udruženja (EFPIA) iz 2025., Hrvatska se nalazi među zemljama koje troše manje od 150 eura na liječenje raka po stanovniku, što je više no dvostruko manje od zemalja poput Belgije, Njemačke ili Francuske koje troše između 315 i 425 eura po stanovniku.

To se, između ostalog, odražava i na dostupnost novih tretmana za liječenje karcinoma, koji mogu produžiti život. U posljednja dva desetljeća, razne vrste imunoterapije kao što su konjugati protutijela i lijeka (ADC) koji, kombinirani s kemoterapijom koriste monoklonska antitijela da bi specifično ciljali stanice raka i nove vrste ciljanih lijekova kao što su CDK 4/6 i inhibitori tirozin kinaze koji blokiraju dijeljenje i rast stanica raka, pridonijeli su dužini preživljavanja u značajnom postotku slučajeva, posebice kad se radi o metastatskoj bolesti. No ovi lijekovi i dalje koštaju po više tisuća eura po jednom ciklusu, odnosno u nekim slučajevima i puno više, pri čemu mnogi od njih mogu imati i ozbiljne nuspojave, ponekad bez vidljivog učinka na bolest. Zbog toga je pitanje njihove isplativosti i dalje česti faktor koji utječe na razinu dostupnosti.

U Hrvatskoj, međutim, kako pokazuju podaci iz ovog teksta, pitanje dostupnosti ovih lijekova tiče se ponajviše budžeta koji država izdvaja za zdravstvo.

Lista posebno skupih lijekova

Od 1995. do 2024., navodi EFPIA u analizi, Europska agencija za lijekove (EMA) odobrila je gotovo 200 novih lijekova za liječenje raka i više od 300 novih indikacija – odnosno medicinskih svrha upotrebe – za odobrene lijekove. No njihova dostupnost i primjena dramatično varira između pojedinih članica EU. Dok Njemačka, Austrija, Švicarska i Francuska vode u razini primjene novih lijekova u kliničkoj praksi, Hrvatska je među zemljama koje su ispod europskog prosjeka po dostupnosti.

Prema izvještaju OECD-a iz 2024. o dostupnosti lijekova za liječenje karcinoma, Hrvatska spada među zemlje EU koje ograničavaju financijsko pokrivanje ovih lijekova na manju populaciju pacijenata no što je to definirano u tržišnoj autorizaciji lijeka i to u više od polovice indikacija. Analiza ugovora između proizvođača lijeka i nacionalnih fondova, te drugih pripadajućih regulativa u Bugarskoj, Hrvatskoj, Češkoj, Mađarskoj, Poljskoj i Rumunjskoj pokazala je da su one primarno usmjerene na limitiranje utjecaja novih lijekova na budžet, dok učinkovitost lijeka ili pravilna primjena imaju niži prioritet – stoji u izvještaju OECD-a.

U Hrvatskoj ovi lijekovi, ako ih Povjerenstvo za lijekove HZZO-a odobri, dospijevaju na listu Posebno skupih lijekova. Radi se o listi, kako su pojasnili iz HZZO-a, na koju se stavljaju lijekovi s iznimno visokom cijenom terapije, “čiji trošak na godišnjoj razini prelazi po jednom bolesniku iznos veći od trostrukog iznosa BDP-a po glavi stanovnika ili lijekovi koji su namijenjeni za primjenu u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi, a financiranje lijeka izravno iz bolničkih proračuna nije ostvarivo”.

Nejasno je koliko pacijenata oboljelih od karcinoma u Hrvatskoj uopće zna za postojanje novijih vrsta terapija, no pritužbe o nedostatku informacija o dostupnim terapijama osim Pučke pravobraniteljice često zaprimaju i udruge u zdravstvu koje se bave pravima pacijenata.

Vodi se računa o raspoloživim sredstvima

Po podacima iz 2024. godine, tvrdi Ivica Belina, predsjednik Koalicije udruga u zdravstvu, u Hrvatskoj je dostupno tek 24 posto novih odobrenih inovativnih lijekova, po čemu smo, tvrdi on, pri samom začelju u Europskoj uniji.

„Iako je za liječenje većine malignih bolesti dostupna inovativna terapija, posljednje dvije godine primjećujemo znatno usporavanje stavljanja inovativnih lijekova na listu lijekova HZZO-a. Postoje sijela raka za koje liječenje u Hrvatskoj nije dostupno, kao i modaliteti liječenja – na primjer primjena inovativnih terapija u ranijim stadijima bolesti, koji se ne odobravaju. Postoji i veliki jaz u obaviještenosti pacijenata o svim mogućnostima liječenja koja postoje“, tvrdi Belina.

Kod stavljanja novih lijekova i proširenja indikacija na ovoj listi, priznaju iz HZZO-a, vodi se računa o raspoloživim sredstvima koja su utvrđena financijskim planom u pojedinoj kalendarskoj godini.

Analizirali smo njihova izvješća ne bi li pokušali dobiti sliku o tome kakva je razina dostupnosti modernih onkoloških lijekova u Hrvatskoj.

U trogodišnjem razdoblju između 2023. i 2025 godine, navode iz HZZO-a, na Popis posebno skupih lijekova stavljena su 34 nova lijeka i 43 nove indikacije za već odobrene lijekove. Iz izvješća na njihovim stranicama vidi se da je prošle godine, primjerice, sedam novih onkoloških lijekova dodano listi, dok je pet lijekova dobilo nove indikacije, uključujući i trenutno najkorišteniji lijek iz kategorije imunoterapije, monoklonalno antitijelo pembrolizumab poznato pod tržišnim imenom Keytruda. To je ujedno i lijek na kojeg je HZZO potrošio najviše novaca u 2024. godini – gotovo 95 milijuna eura.

Odbijenice

Lista odbijenih lijekova u prošloj godini, međutim, još je duža. Za 11 novih modernih onkoloških lijekova i 5 novih indikacija već postojećih lijekova odbijen je zahtjev za uvrštavanje na listu, pri čemu je najčešće obrazloženje bila visoka cijena lijeka. Na prvoj sjednici Povjerenstva ove godine odbijeni su zahtjevi za sedam novih lijekova ili indikacija. Među njima su, primjerice, ponovo odbijene nove indikacije za Enhertu, konjugat antitijela i lijeka koji kombinira monoklonalno antitijelo trastuzumab i inhibitor derukstekan.

Na primjeru ovog lijeka može se pojasniti kako otprilike funkcionira ovaj tip novih onkoloških terapija i što znače odbijene indikacije.

Trastuzumab je sam za sebe već dobro poznati i često korišteni lijek poznat pod imenom Herceptin, čiji se monoklonska antitijela vežu na HER2 protein koji potiče rast stanica raka. Prekomjerna ekspresija HER2 proteina je prisutna kod otprilike petine slučajeva karcinoma želuca, četvrtine slučajeva karcinoma dojke te u nekim slučajevima karcinoma pluća, dok je nešto niža ekspresija HER2 prisutna u gotovo polovici preostalih slučajeva raka dojke. Kada se trastuzumab veže za HER2 protein, aktivira se imunološki sustav. Jednom kad se to dogodi, druga komponenta lijeka Enhertu, inhibitor derukstekan, doprinosi uništavanju stanica raka blokirajući specifični enzim uključen u njihovu proizvodnju.

Kliničke studije pokazuju da je ova kombinirana ciljana terapija u značajnom broju slučajeva uspješna u produžavanju života pacijenata s metastatskim ili recidivirajućim karcinomom pozitivnim na HER2 protein, posebice u slučajevima kad trastuzumab nije dovoljan da zaustavi rast tumorskih stanica.

U Hrvatskoj, Enhertu je na HZZO listi trenutno samo za jednu indikaciju – drugu liniju liječenja odraslih bolesnika s HER2 pozitivnim, neoperabilnim lokalno uznapredovalim ili metastatskim rakom dojke koji su prethodno primali trastuzumab i taksan. U zadnje dvije godine HZZO je dva puta odbio da se tome dodaju predložene indikacije za liječenje metastatskog karcinoma dojke sa slabom ekspresijom HER2, te kao druga linija liječenja uznapredovalog, HER2 pozitivnog adenokarcinoma želuca ili gastroezofagealnog spoja i uznapredovalog raka pluća nemalih stanica. Sve ove indikacije odobrila je EMA. Kao razlog odbijanja svaki put je navedena visoka cijena lijeka. Informacije s interneta govore da je cijena jednog ciklusa oko 9,5 tisuća dolara, odnosno oko 166 tisuća dolara za terapiju koja traje godinu dana.

Drugi primjeri uključuju Trodelvy, lijek koji, kako stoji na stranicama EMA-e, može produžiti preživljavanja kod pacijenata s metastatskim trostruko negativnom rakom, i Elrexfio koji se koristi za liječenje odraslih osoba oboljelih od multiplog mijeloma u kojih se rak vratio ili nije odgovorio na liječenje.

Za usporedbu, svi ovi lijekovi i indikacije, nalaze se, primjerice, na listi lijekova koje pokriva slovenski Zavod za zdravstveno osiguranje.

Visoka cijena, odnosno odbijanje sniženje cijena lijeka na razinu koju je povjerenstvo tražilo, navedena je i kao razlog odbijanja nove indikacije za Keytrudu. Pembrolizumab, kako glasi nezaštićeno ime ovog lijeka, daleko je najpopularnija imunoterapija koja je u Hrvatskoj odobrena za čak 13 indikacija, uglavnom za neke vrste metastatskih ili neoperabilnih karcinoma želuca, pluća, crijeva, mokraćnog mjehura, melanoma, pločastih stanica glave i vrata, bubrega, te za trostruko negativni rak dojke. U dijelu indikacija daje se samo kod tumora koji proizvode određene količine proteina poznatog kao PD-L1. Lijek je trenutno indiciran i za liječenje raka maternice, no samo ako se radi o perzistentnom, rekurentnom i metastatskom raku u bolesnica čiji tumori proizvode PD-L1 protein. Iako je lijek u nekim istraživanjima, kako navodi EMA, pokazao da poboljšava šanse i kod lokalno uznapredovalog raka maternice da bolest ne napreduje u određenom periodu, indikaciju za liječenje Keytrudom u ovoj fazi bolesti (stadiju III-IVA), povjerenstvo je odbilo i ove i prošle godine zbog previsoke cijene.

Cijena Keytrude je, inače, po podacima iz izvještaja HZZO-a i Halmeda oko 3 000 eura po kutiji koja sadrži 100 mg lijeka, a lijek se najčešće daje u količini od 200mg po ciklusu, odnosno svaka tri tjedna. Ciklusi mogu trajati od devet mjeseci do dvije godine, ovisno o vrsti karcinoma i tome može li pacijent podnijeti lijek. Za jednu osobu bi liječenje Keytrudom u trajanju od godinu dana koštalo nešto više od 100 tisuća eura.

U HZZO-u ne vode evidenciju kolikom je broju osoba odobreno liječenje

Drugo, možda i važnije pitanje vezano za dostupnost modernih onkoloških terapija je u kojoj mjeri se lijekovi koji i dospiju na osnovnu HZZO-ovu listu prepisuju pacijentima. Iz HZZO-a su nam odgovorili da ne vode evidenciju kolikom je broju osoba godišnje odobreno liječenje s novim, ciljanim terapijama protiv karcinoma. No neke indikacije govore u prilog zaključcima o lošijoj dostupnosti ovih lijekova iz gore spomenutih internacionalnih analiza.

Za početak, tu su administrativni izazovi. Za sve onkološke lijekove s Liste posebno skupih lijekova pacijentu je potrebna preporuka specijaliste onkologa, nakon čega upotrebu lijeka mora odobriti liječničko povjerenstvo u bolnici u kojoj se pacijent liječi. Ova se praksa razlikuje od nekih europskih zemalja poput recimo Danske, gdje onkolog slobodno propisuje terapiju koju pokriva nacionalni fond za zdravstveno osiguranje, čime se ubrzava postupak.

Veliki broj ovih ciljanih terapija djeluje na tumor s određenim mutacijama gena, što je dodatni faktor koji može utjecati na razinu njihove dostupnosti. Naime, dok se neki biomarkeri analiziraju tijekom biopsija tumora u bolnicama, za neke druge mutacije je potrebno tzv. sveobuhvatno gensko profiliranje (SGP). Ova usluga, koju HZZO financira s posebne pozicije za oboljele od malignih bolesti, u 2024. godini je napravljena za 1 325 osoba, a trošak tog testiranja je iznosio 2 472 993 eura. S obzirom na to da se godišnje u Hrvatskoj dijagnosticira gotovo 27 tisuća novih slučajeva raka, a liječenje obično traje i po nekoliko godina u slučaju metastatskog razvoja bolesti, relativno mali postotak slučajeva genskog profiliranja ukazuje da i manji postotak pacijenata prima ciljane onkološke terapije koje o tom profiliranju ovise.

Gensko profiliranje koje pomaže odabiru najpogodnijeg liječenja, upozorava Belina, dostupno je u Hrvatskoj već neko vrijeme, a prije dvije godine otvoren je i Centar za personaliziranu medicinu u KBC Zagreb.

„Nažalost, ponekad se čini da razina razumijevanja vrijednosti molekularne medicine u onkologiji nije uvijek adekvatna kod liječnika u manjim centrima, što dovodi do problema dostupnosti i pravovremenosti takve dijagnostike i odabira liječenja u Hrvatskoj“, tvrdi Belina.

U pokušaju da dobijemo okvirnu sliku o tome koliko se onkoloških pacijenata u Hrvatskoj liječi inovativnim terapijama, brojke smo zatražili i od nekoliko najvećih bolničkih onkoloških zavoda.

Iz Kliničkog bolničkog centra Sestre Milosrdnice odgovorili su nam da se tijekom 2025. monoklonskim protutijelima i imunomodulirajućim lijekovima liječilo ukupno 1 020 pacijenata, od čega 637 hemato-onkoloških bolesnika (oboljeli od limfoma, mijeloma, leukemija) i 383 onkološka bolesnika.

Iz KBC-a Zagreb poručili su da nam ne mogu iznijeti brojku pacijenata liječenih ovim lijekovima, dok iz KBC Rijeka odgovor postavljen u dva navrata preko službene press e-mail adrese nismo dobili.

U nedostatku jasnijih pokazatelja, neki okvirni zaključci o dostupnosti mogu se izvući i iz potrošnje najpopularnijeg lijeka te vrste – Keytrude. U 2024. godini HZZO je na ovaj lijek potrošio 94,98 milijuna, pri čemu jednogodišnje liječenje za jednu osobu stoji nešto malo više od 100 tisuća eura. Iako mjeseci liječenja uvelike variraju od slučaja do slučaja i ovise o puno faktora, kad bi zamislili da se svi pacijenti liječe godinu dana, za 94,98 milijuna to bi značilo oko 900 ljudi. Ponovo, tu brojku – koja zasigurno nije precizna – valja sagledati u kontekstu gotovo 27 tisuća novih onkoloških bolesnika godišnje.

Informiranje pacijenata

Iako je, dakle, visoka cijena vodeći faktor dostupnosti, sve ove terapije valja sagledavati i u kontekstu njihove uspješnosti. Prema podacima Europske agencije za lijekove, klinička istraživanja pokazala su, primjerice, da Keytruda djelomično ili potpuno može ukloniti tumorske stanice kod Hodgkinovog limfoma koji nije odgovarao na prethodne terapije i da značajno produžuje vrijeme bez progresije bolesti u velikom broju drugih karcinoma, pogotovo onih s ekspresijom PD-L1 proteina.

„Odgovornost za informiranje pacijenata treba počivati na stručnjacima koji vode njihovo liječenje“, smatra Belina, aludirajući na mogućnost da određeni postotak pacijenata nikad ni ne dobije priliku odlučiti da li bi probali neku od inovativnih terapija nakon što prve linije liječenja nisu dale rezultate.

U izvještaju Pučke pravobraniteljice stoji pak da je njezin ured još 2024. godine pitao Ministarstvo zdravstva planira li, primjerice, pokrenuti mrežnu stranicu s informacijama bitnima za onkološke pacijente, među kojima bi bio i popis odobrenih lijekova za liječenje raka. Odgovor, stoji u izvještaju, nisu još zaprimili.

Situacija s dostupnošću bi potencijalno, strahuju udruge koje se bave pravima onkoloških pacijenata, mogla postati još gora. U studenom prošle godine mnoge je uzbunila vijest da Upravno vijeće HZZO-a namjerava dio inovativnih onkoloških terapija prebaciti s Liste posebno skupih lijekova na već ionako preopterećene bolničke proračune. Odluka je nakon reakcije javnosti ipak skinuta s dnevnog reda, no postoji bojazan da će to, ako se u budućnosti ipak dogodi, dodatno sniziti dostupnost ovih terapija.