Hrvatska je na Dan pobjede i domovinske zahvalnosti ostala bez jednog od boljih, hrabrijih i poštenijih novinara, Vladimira Matijanića.
Unutarnja kontrola, istraga Državnog odvjetništva, tako i ona Ministarstva zdravstva, trebale bi utvrditi je li žrtva nesavjesnog liječenja, odnosno uskrate medicinske pomoći. Do okončanja istrage, ali i rezultata analize tkiva izuzetih obdukcijom, službeni kanali odbijaju komentirati slijed liječničkih odluka koje su dovele do ove prerane smrti.
Javnost je uvid u dešavanja tih zadnjih dana Matijanićevog života stekla zahvaljujući njegovoj partnerici Andrei Topić, dijelu objavljene dokumentacije i snimkama razgovora s liječnicima. Prema viđenome, Matijanić je preminuo baš kao i brojni naši sugrađani koji se, riječima predsjednika Zorana Milanovića, “mogu ubiti ako im tata nije liječnik”.
Dokumentacija koju je objavio Index.hr pokazuje da je Matijanić bolovao od niza rijetkih autoimunih stanja, a početkom kolovoza obolio je od Covida. Nije tražio vezu u sustavu niti je davao do znanja da je novinar najčitanijeg portala u državi.
Nije cijepljen protiv Covida na savjet liječnika. Zbog odnosa rizika od bolesti i nuspojava i ovaj medicinski savjet je, prema medijskim napisima, dio istrage.
Pripisana mu je terapija kortikosteroidom Decortinom. Kako se u uputi o lijeku na dva mjesta navodi da Decortin “može povećati osjetljivost na infekcije i pogoršati postojeće, ali još neutvrđene infekcije”, tako liječnici dovode u pitanje i ovaj potez.
Osim mogućih pogrešaka u terapiji i prevenciji teškog Covida, Matijaniću je višekratno odbijena hospitalizacija. Je li ga ona mogla spasiti, trebala bi utvrditi kompletna obdukcija. Međutim, malo tko dovodi u pitanje da je Vladimira Matijanića ubio zdravstveni sustav Republike Hrvatske.
Devastiranost hrvatskog zdravstvenog sustava u priopćenju povodom Matijanićeve smrti problematizira i Hrvatska liječnička komora. Nabrojali su niz problema s kojima se medicinari susreću u svakodnevnom radu.
“Trebamo jasno reći: hrvatsko zdravstvo nije učinkovito organizirano, financije su nedovoljne, upravljački je nezadovoljavajuće, infrastrukturno zastarjelo, a kadrovski deficit liječnika i medicinskih sestara je ogroman. Primarna zdravstvena zaštita se urušava i već je značajno devastirana, bolnički liječnici rade po tri milijuna prekovremenih sati godišnje, mladim liječnicima je ukinut obvezan pripravnički staž i tako su bačeni u vatru bez praktičnog radnog iskustva, ne postoji učinkovita sustavna kontrola kvalitete i sigurnosti bolesnika u zdravstvu, niti cjelovito praćenje ishoda liječenja, a listama čekanja se nitko kontinuirano sustavno ne bavi. Ranije usvojene reformske mjere kao što su primjerice nacionalni plan bolnica ili akreditacija zdravstvenih ustanova nisu uopće provedene.”
Pisana i nepisana pravila
Ubojiti koktel sastoji se i od relaksacije stava zdravstvenog sustava prema soju omikron, i Matijanićevih “nerizičnih” godina, i nemara za njegove dijagnoze, i nedostatka lijekova za imunokompromitirane, i umanjivanja činjenice da je zadnji dan bio toliko slab da je praktično bio nepokretan, i nedostatka nadzora nad terapijom kortikosteroidima, i uopće ignoriranja njegovih opetovanih poziva u pomoć.
Nepisano pravilo, kazat će nam sugovornik infektolog, je da ako bolesnik dolazi na ponovni pregled i žali se da mu nije dobro i ako stalno zove – primi ga se u bolnicu na opservaciju.
No, ono što nas je više zanimalo su pisana pravila.
Jedno od njih su aktualne smjernice Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, koje navode da “imunokompromitirane pacijente treba svrstati u jednu kategoriju više (teže bolesti)” u odnosu na simptome. Drugim riječima, zbog ranijih su dijagnoza splitski zdravstveni radnici morali Matijanića tretirati kao težak slučaj. Umjesto toga, tražena pomoć višekratno mu je uskraćena.
Prva odbijenica
Matijanićeve dijagnoze uključivale su oblik intersticijske bolesti pluća i Sjörgenov sindrom. Subspecijalistica pulmologije, internistica Dubravka Pelicarić dramatično je proljetos opisala Covid kod pacijenata s tom bolešću, koja je doista raznorodna:
Ovi bolesnici često primaju imunosupresivne lijekove, općenito su starije životne dobi s brojnim pridruženim bolestima i pod stalnim su rizikom od akutnih pogoršanja. Kada se ova fina ravnoteža dodatno naruši infekcijom SARS-CoV-2, imaju značajno veći rizik smrti uzrokovane COVID-19 od onih s malignim bolestima i kroničnim bolestima srca.
COVID-19 i intersticijska bolest pluća imaju iste simptome: groznicu, kašalj i zaduhu, pa ponekad može biti teško identificirati COVID-19 u ranoj fazi. Nadalje, ti bolesnici često uzimaju imunosupresivne lijekove koji mogu umanjiti njihov obrambeni odgovor. Osim kliničke slike, radiološke značajke se također preklapaju. Nadalje, rezultati nedavne studije, pokazali su značajno veću smrtnost bolesnika s intersticijskom bolesti pluća od onih bez spomenute bolesti, pri čemu bolesnici s idiopatskom plućnom fibrozom imaju najveći rizik smrtnosti unutar ove bolesti.
Zaključak
Intersticijska bolest pluća je zapravo naziv za šaroliku skupinu poremećaja različite etiologije, a vrlo često i nepoznate geneze. Ono što je važno naglasiti jest kako su bolesnici s intersticijskom plućnom bolesti posebno osjetljiva skupina pacijenata koja mora biti što bolje zaštićena od izlaganja virusu SARS-CoV-2. Ako su zaraženi, trebali bi biti hospitalizirani, često u Jedinici intenzivnog liječenja budući da sve pokazuje kako će vjerojatno imati teži oblik bolesti i značajno veću smrtnost. Primjena imunosupresivnih lijekova trebala bi kod ovih bolesnika biti ograničena na najniže učinkovite doze, dok se antifibrotici mogu koristiti u uobičajenoj terapijskoj dozi. U zaključku, bolesnici s intersticijskom bolesti pluća trebaju biti pod povećanim oprezom od zaraze COVID-om 19.
MSD priručnik o Sjörgenovom sindromu, među ostalim, piše:
Bolest je kronična, ponekad sa smrtnim ishodom zbog plućne infekcije ili još rjeđe zbog zatajenja bubrega ili limfoma.
Prema riječima Matijanićeve životne partnerice, novinarke Andree Topić, odmah nakon pozitivnog testa 2. kolovoza uputili su se na Hitni infektološki prijem Kliničko bolničkog centra Split. No Matijanić je poslan kući, dijagnozama usprkos. Nakon dva dana liječnik će ga u telefonskom razgovoru proglasiti osobom koja uopće nije imunokompromitirana.
Druga odbijenica
Tada će Matijanić, zabrinut zbog snažnog napadaja kašlja, razgovarati s dežurnim liječnikom u Hitnom infektološkom centru.
Infektolog Dominko Carev u telefonskom razgovoru mu nije preporučio da dođe u bolnicu i uvjeravao ga je da omikron nije tako opasan ni za njega, premda je dao do znanja da nije dobro što se Matijanić prvi puta susreće s Covidom, jer nije cijepljen niti je prebolio virus.
Veći dio razgovora otpada na raspravu je li Matijanić uopće imunokompromitiran, budući da je samo par dana ranije počeo piti terapiju. Ono o čemu nisu raspravljali su mjere opreza vezane za spomenuti lijek, Decortin.
Reumatolog i internist dr. Petar Šore izjavio je kako je rasprava između Matijanića i Careva bila promašena, zato što Matijanić nije bio imunokompromitiran zbog terapije, već zbog prethodnih dijagnoza.
Treća odbijenica
Matijanić i Topić u više su navrata zvali i konzultirali se s Infektologijom i Hitnom oko njegovih sve težih simptoma. Treća medicinska instanca koja nije bila za njegovu hospitalizaciju je Hitna pomoć.
Na dan kada je Matijanić umro, 5. kolovoza, dolazili su dva puta. Prilikom prvog dolaska daju mu još jedan kortikosteroid. I za taj kortikosteroid, Solu-Medrol, postoji slično upozorenje – “Solu-Medrol povećava vjerojatnost razvoja teške infekcije”.
Stoga se navodi i da pacijenta liječnik “može pomnije nadzirati, promijeniti dozu ili Vam dati drugi lijek ako imate neku od niže navedenih bolesti:
Infekcije – ovaj lijek može prikriti znakove infekcije i za vrijeme dok ga primate mogu se javiti nove infekcije. Zbog djelovanja ovog lijeka na imunološki sustav, imate povećanu sklonost gljivičnim, virusnim i bakterijskim infekcijama. Ove infekcije mogu biti teže nego što je uobičajeno”.
No, Matijanića nisu uzeli na promatranje, hospitalizacija mu je ponovo odbijena. Sat i pol kasnije, kada je Hitna ponovo došla na poziv Andree Topić, medicinskim radnicima je preostalo samo da Matijanića pokušaju oživjeti.
Odgovornost medicinskog tima Hitne pomoći leži na liječniku u timu, koji potpisuje obrazac medicinske dokumentacije o pacijentu. Primjerak takvog obrasca može se pronaći u smjernicama za rad izvanbolničke Hitne na stranicama Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu, koji propisuje pretrage koje je nužno napraviti u prvom pregledu.
U smjernicama se navodi je prvi pregled neprocjenjivo sredstvo za početnu procjenu svakog bolesnika koji se otkrivaju kritična stanja kod kojih je vrijeme presudno. Preporučuje se koristiti ABCDE pristup provjeri: A-dišni putovi, B-disanje, C-cirkulacija, D-kratki neurološki pregled, E-izloženost.
Hitna: Istraga je u tijeku
Hrvatski zavod za Hitnu medicinu upitali smo što je moglo dovesti do situacije da imunokompromitirani pacijent u teškom stanju poput Vladimira Matijanića i s teškim dijagnozama, među kojima je i intersticijska bolest pluća, ne bude prevezen u bolnicu nakon uvida u njegovo stanje, prvim dolaskom Hitne pomoći na dan njegove smrti. Zanimalo nas je i je li im poznato stanje sa slobodnim krevetima u splitskoj bolnici 5. kolovoza, što smo upitali i KBC Split. Međutim, nismo dobili odgovore.
“S obzirom da je u tijeku postupak utvrđivanja svih činjenica vezanih za detalje u predmetnoj intervenciji od strane nadležnih tijela, ne možemo komentirati konkretni slučaj prije završetka njihovog postupanja. Tek po prikupljenim svim relevantnim informacijama i dokazima, bit će poznate činjenice vezane za postupanje zdravstvenih radnika u ovom slučaju”, odgovorili su iz Zavoda.
Džakula: Udžbenički primjer neuspjeha sustava
Temeljem onoga što se javno zna o Matijanićevoj tragičnoj smrti, zamolili smo Aleksandra Džakulu, stručnjaka za javno zdravstvo s Katedre za socijalnu medicinu i organizaciju zdravstvene zaštite Škole narodnog zdravlja Andrija Štampar, da nam kaže može li se reći da je u slučaju Vladimira Matijanića došlo do kršenja pisanih pravila, odnosno protokola o postupanju s pacijentima. Cijeli odgovor dostupan je na ovom linku.
“Stvar je jednostavna. Ovo je udžbenički primjer neuspjeha sustava u nekom specifičnom slučaju i u literaturi se često naziva kompleksna greška ‘model švicarskog sira’. Dakle, radi se o nečem što je realitet svih procesa u složenim sustavima i to je poznato svakom tko se na bilo koji način njima ozbiljno bavi ili u njima radi. U pandemiji Covida-19 svjedočili smo ‘epidemiji’ takvih grešaka, jer su zdravstveni sustavi bili suočeni s potpuno novim izazovom za koji nisu bile razvijene niti uhodane procedure”, ističe Džakula.
Ono po čemu se sustavi razlikuju jest odnos prema takvima pojavama, kaže Džakula: kako ih preveniramo, kako prepoznajemo i reagiramo kad se pojave te kako postupamo s posljedicama.
Šteta se mora nadoknaditi, a sustav ne smije zataškavati greške
Kako zakoni predviđaju kazneno djelo nepružanja medicinske pomoći i zabranjuju nesavjesno liječenje, upitali smo Džakulu nisu li propisi ti koji pomažu u otkrivanju dijelova sustava, pojedinaca, koji su zakazali. Džakula na to odvraća upozorenjem da pritisak javnosti ne bi smio biti krivo usmjeren, jer bi to tek moglo ići protiv očekivanja od razrješenja ovoga slučaja.
“Traženje krivaca često vodi u slijepu ulicu. U slučaju Matijanića pronaći ćete ih stotinu, brojne detalje koji su istovremeno i dramatični i beznačajni. Smjenama nećete napraviti puno, doći će netko drugi. A vjerujem da bi i Vladimiru Matijaniću bilo u interesu da netko novi ne strada. Kada zakaže sustav, nije cilj da se kažnjava, nego da se traži način kako se to ne bi ponovilo”, navodi on.
S jedne strane, to je tako zato što je zdravstveni sustav kompliciran: unutar sebe ima puno dijelova i odnosa koji bi morali biti u harmoniji da bi se došlo do povoljnih ishoda liječenja. S druge strane, pacijenti i njihove potrebe su kompleksni, njihova stanja su raznolika, individualna i nepredvidiva, tumači Džakula.
“To je potrebno pomiriti. Zato normalne zemlje imaju no fault compensation – ako je došlo do neželjenog ishoda, nastala šteta se mora nadoknaditi, ali bez nužnog progona krivaca. Na taj način svi su slobodni priznati grešku ili ukazati na problem, što je prvi korak prema transparentnosti i intervencijama koje sustav moraju činiti učinkovitijim i sigurnijim.”
Defenzivna medicina
Druga pogreška bi, po njemu, bilo usvajanje doktrine da se u dilemi oko pacijenta napravi više umjesto manje.
“Rezultat takvih pritisaka je ‘defenzivna medicina‘ u kojoj se zbog straha i nužnosti da se zaštite, liječnici preporučuju i provode nepotrebne dijagnostičke pa čak i terapijske postupke! Osim što se time otvaraju novi rizici za pacijente, troše se i resursi u zdravstvu koji su uvijek ograničeni! Konačni ishod je da će neki dobiti nepotrebno i zbog toga imati posljedice, a neki neće dobiti niti minimum koji trebaju. Ukratko, svi su na gubitku, ali kao ‘sve smo pokušali’. Ili kako bi u Alan Fordu objasnili nepotrebnu amputaciju noge – morali smo nešto napraviti da ne stojimo ‘skrštenih ruku'”, navodi Džakula.
Odluke se zato donose neprestano – ovisno o trenutnoj opterećenosti sustava – i definiraju se prioriteti kako bi se resursi raspodijelili na najbolji mogući način.
Tko dolazi nakon smjene?
Treća greška je, po njemu, vjera u spasonosnost smjenâ. Istina je da kadrovi upravljaju sustavom, ali ti kadrovi moraju imati razvijene upravljačke mehanizme uz koje idu primjereno znanje i upravljačke metode.
“Naravno, postoje situacije kad kriminal ili neobjašnjivo loši rezultati moraju rezultirati smjenama, ali pitanje je jesu li tzv. ‘slučajevi’ znak doista lošeg stanja ili činjenice da se nešto događa u nekoj organizaciji? A to može uključiti i povećanu transparentnost u sklopu uvođenja pozitivnih promjena. Smjene koje se baziraju na pritiscima javnosti ili političkim odlukama su kao da gledate uvijek isti film nadajući se da će napokon imati drugačiji završetak. Smjene su nesvrsishodne ako će jednog rukovodioca naslijediti osoba sličnih sposobnosti i ovlasti. Dakle, kod smjene je ključno tko će smijenjenoga naslijediti. Nerijetko je puno važnije pitanje je li rukovodstvu potrebno pojačanje, tj. treba li u upravljački tim dodati jednoga ili više novih ljudi, stručnjaka koji bi bili zaduženi za neke specifične probleme”, smatra Džakula.
Otvoreno dijeljenje informacija o medicinskim greškama kao glavni alat učenja iz njih
“Posljedice medicinskih grešaka se, prema procjenama iz SAD i Europe, svrstavaju među deset vodećih uzorka smrti. Nažalost, i s tim pokazateljima postoje različite interesne manipulacije pa se taj argument nedovoljno snažno pretvara u promjene”, nastavlja.
Koliko je važna iskrenost, odnosno transparentno dijeljenje informacija o svakoj pogrešci, pa i u medicini, opisano je u knjizi “Kako učiti iz pogrešaka” Matthewa Sayeda. Kao svijetli primjer uzeto je zrakoplovstvo, koje ne skriva podatke o nesrećama, nego uči iz očitanja podataka “crne kutije”.
No, prema Džakuli, pravilnici koji bi proizašli iz takvog sagledavanja pogrešaka, nisu uvijek mogući.
“Pravilnicima određujemo i poželjne i minimalne uvjete te usmjeravamo kako provoditi neke postupke. I u biti bismo mogli reći da za sve postoje
neka znanja i pisana pravila. Ipak, pitanje je mogu li se ona primijeniti u određenoj situaciji te jesu li možda preopćenita pa omogućuju različita tumačenje – ne nužno kriva, već izbor opcija”, navodi on.
“Problem je što se u medicini te odluke moraju donositi brzo i u velikom broju bez ostvarenih uvjeta koji garantiraju da je odluka najbolja moguća”, piše nam Džakula. Pitanje koje je po njemu najvažnije jest možemo li osigurati dovoljno informacija i općenito nužne uvjete da liječnici i drugi zdravstveni radnici mogu donijeti utemeljenu i pouzdanu odluku u svakoj situaciji.
Hitna nema uvid u sve informacije o pacijentu
Na žalost, prilikom izlaska na teren, liječnicima Hitne pomoći nije dostupan “pun arsenal” informacija koje obiteljski liječnici znaju o pacijentu. Imaju na raspolaganju samo informacije koje ima lokalni zavod hitne pomoći i dokumentaciju koja se trenutno nalazi pri ruci pacijentu, a koja može biti stara ili dijelom zametnuta.
Hitna nema ni uvid u dokumentaciju bolničkoga liječenja. Kada bismo omogućili dijeljenje informacija između zdravstvenih ustanova za pacijente, bi li to bio pomak naprijed?
“Naravno! Pogotovo kada govorimo o kompleksnim pacijentima”, odgovara stručnjak za javno zdravlje.
Karačić: Ostao je nesaslušan i odbačen
Ovaj slučaj je za Jasnu Karačić, predsjednicu Udruge za promicanje prava pacijenata, pokazatelj realnog stanja u zdravstvu. Niz postupaka i propusta rezultirali su najgorim scenarijem; umro je pacijent koji nije trebao umrijeti i to, po njoj, izaziva bojazan da se sustav raspao i da ne funkcionira.
“Činjenica da je on kao pacijent pokušao tražiti pomoć, na način kako bi to svi trebali, pouzdajući se u zdravstvenu zaštitu sustava, ostao nesaslušan i odbačen. Da bi se ubuduće spriječili ovakvi neželjeni događaji, prvotno je potrebno priznati da problem postoji i onda kvalitetnom analizom utvrditi propuste i izvući pouku da se to više nikad ne ponovi”, navodi u odgovoru Faktografu. Bez tih pouka, i ova će smrt ostati jedan od brojeva u nizu.
“Zdravstveni djelatnici su izgubljeni između protokola, smjernica i uputa koje niti vrijede za sve pacijente, niti za sve ustanove. Dobro upravljanje zdravstvenim sustavom mora jamčiti sigurnost pacijentima i zdravstvenim djelatnicima”, poručuje Karačić.
Neodgovorena pitanja
Sustav koji je kaskadom odluka doprinio Matijanićevoj smrti, javnosti duguje informacije. Mora se znati tko su članovi povjerenstva koje se bavi istragom Matijanićeve smrti. Bez toga nema uvida je li istraga uistinu neovisna ili je vode osobe koje su članovi HDZ-a ili osobe bliske toj stranci, koja suvereno vlada zdravstvom.
Konačni rezultati obdukcije bi trebali bi dati više informacija o stanju koje je za Matijanića bilo fatalno i koliko se moglo prevenirati bržom reakcijom.
Od Kliničko-bolničkog centra Split očekujemo i odgovore o popunjenosti kreveta u KBC-u Split od 2. do 5. kolovoza, s naglaskom na 5. kolovoz. Zatražili smo ih i informacije o tome koliko je medicinskog osoblja bilo na godišnjim odmorima, odnosno o tome jesu li imali veći nedostatak liječnika i medicinskih sestara u odnosu na redovan rad izvan turističke sezone i sezone godišnjih odmora.
Od Zavoda za hitnu medicinu i splitsko-dalmatinske podružnice očekujemo odgovor na pitanje jesu li se timovi pridržavali smjernica za izvanbolničke intervencije, kao i informacije o protokolima koji pomažu da se u praksi smanji šansa za ovakve previde.
Ministarstvo zdravstva duguje objašnjenje zašto različiti dijelovi sustava ne vide iste informacije o istim pacijentima, odnosno zašto liječnicima, u 21. stoljeću, nije dostupan čitav zdravstveni karton u trenutku kada im zatreba.
DOPUNA: Ovaj tekst je naknadno dopunjen izjavom doktorice Karačić.
