Sedam mjeseci od teške željezničke nesreće kod Raića, nedaleko Novske, Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu (AIN) dovršila je istragu te Agenciji za sigurnost željezničkog prometa izdala niz sigurnosnih preporuka u cilju povećanja sigurnosti u željezničkom prometu. U naletu putničkog vlaka HŽ Putničkog prijevoza (HŽPP) na zaustavljeni teretni vlak ENNA Transporta, koji se zaustavio na pruzi zbog manjeg kvara, poginulo je troje osoba – strojovođa i kondukter putničkog vlaka te maloljetnik – dok je 11 putnika putničkog vlaka ozlijeđeno. Većina ozlijeđenih putnika su iranski migranti (1, 2, 3, 4, 5).
Sindikat strojovođa Hrvatske (SSH) nakon nesreće je ukazivao kako signalizacija na dionici pruge Okučani-Novska nije bila ispravna što je izravno utjecalo na nesreću (1, 2). Podsjećali su i na česte kvarove signalno-sigurnosnog sustava na tom dijelu pruge, ali i na činjenicu da se komunikacija između službenih osoba često ne odvija službenim kanalima, zbog zastarjelosti tehnike.
Nesreći pridonio niz faktora
„Uzročni čimbenik predmetne ozbiljne nesreće je da vožnja vlaka broj 2506 nije u potpunosti provedena sukladno izdanim pisanim obavijestima, te prolazak putničkog vlaka broj 2506 uslijed aktivacije tipkala vožnja po nalogu preko prostornih signala 6222 i 6322 u trenutku kad je na istima bilo crveno svjetlo (odnosno znak „STOJ“ ) umjesto zaustavljanja, te iza prostornog signala 6322 nakon 383m dolazi do naleta na zaustavljeni teretni vlak broj 41200 uslijed otklanjanja tehničke primijećene smetnje“, utvrdio je AIN.
Stravičnoj željezničkoj nesreći, kako navodi AIN, doprinijela je smanjena vidljivost uslijed noći i kišnog vremena, smanjena pozornost strojovođe putničkog vlaka (kraj smjene), niz obavijesti i opsežne informacije strojovođi putničkog vlaka izdanih u dokumentu SE-1 (upute o laganoj vožnji na pojedinim dijelovima dionice), a koje zahtijevaju dodatnu pažnju i koncentraciju prilikom vožnje, kvar ŽCP 60 i 61 (odnosno, kvar na dva željezničko-cestovna prijelaza) zbog čega je strojovođa dobio pisani dokument s devet dodatnih obavijesti o vožnji na dionici Okučani-Novska. Nadalje, AIN navodi i smanjenu percepciju uočavanja rizika od strane strojovođe prilikom obavljanja radnog zadatka, kao i primijećene tehničke smetnje na teretnom vlaku uslijed kojih je došlo do zaustavljanja na pruzi.
Govoreći o sistemskim čimbenicima koji su doprinijeli nesreći u kojoj je bilo poginulih i ozlijeđenih, AIN ističe „resetiranje SS sustava za osiguranje APB-a neposredno pred sam nastanak ozbiljne nesreće“, odnosno resetiranje signalno-sigurnosnog sustava za osiguranje automatskog pružnog bloka.
Sve to AIN detaljno objašnjava u Konačnom izvješću – Ozbiljna nesreća, sudar vlakova br. 2506 i 41200, između kolodvora Okučani i Novska.
Na kraju tog izvješća daje i osam preporuka za podizanje razine sigurnosti željezničkog prometa koje su upućene Agenciji za sigurnost željezničkog prometa.
„Sva vučna željeznička vozila koja prometuju na mreži pruga Republike Hrvatske trebala bi biti opremljena uređajima s digitalnim zapisom brzine kretanja prilikom prve modernizacije ili redovitog popravka, a najkasnije do 01. srpnja 2027. godine“, navodi AIN. Osim toga, do istog roka bi trebala biti opremljena i uređajima za video zapis vožnje vlaka prilikom prve modernizacije ili redovitog popravka.
„Uključeni željeznički prijevoznik, HŽPP, trebao bi u sadržaj za stručno osposobljavanje strojovođa uključiti veću pozornost oko opasnosti prolaska vlaka pored signala koji zabranjuju daljnju vožnju, kao i veću pozornost za obveznu primjenu odredbi Pravilnika o signalima, signalnim znakovima i signalnim oznakama u željezničkom prometu i Pravilnika o načinu i uvjetima za sigurno odvijanje i upravljanje željezničkim prometom“, navodi se u preporukama.
HŽPP bi trebao revidirati vlastiti sustav upravljanja sigurnošću, po pitanju radnih postupaka strojovođa, dok su svi željeznički prijevoznici na području Hrvatske dužni „redovno jednom mjesečno provesti usklađivanje vremena video zapisa vožnje vlaka i uređaja za digitalni zapis brzine kretanja“. Istodobno je i upravitelj infrastrukture – HŽ Infrastruktura – dužna redovno jednom mjesečno provesti usklađivanje vremena na uređajima koji zapisuju podatke.
„Na svim vučnim željezničkim vozilima koja prometuju područjem željezničkih pruga RH u slučajevima vožnje po nalogu prilikom prelaska preko balize (automatska zaštita vlaka primjenom autostop uređaja), ugrađena AS oprema (autostop oprema) na vozilima trebala bi ograničiti brzinu vožnje do Vmax= 40 km/h, a vožnja do slijedećeg prostornog signala ograničava se na Vmax=30 km/h“. No, ako postojeća autostop oprema ne može ispuniti taj zahtjev za smanjenjem brzine, AIN ostavlja rok da se vozila najkasnije do srpnja 2025. godine prilagode traženom zahtjevu.
Istodobno, HŽ Infrastruktura, kao upravitelj infrastrukture „trebao bi poboljšati nadzor signalno-sigurnosnih uređaja sukladno odredbama Pravilnika o održavanju SS uređaja (HŽI-400) i Upute o postupku radnika izvršnih službi sa SS i telekomunikacijskim uređajima (HŽI-432)“.
Kako je došlo do nesreće
Iz detaljnog konačnog izvješća AIN-a o nesreći, vidljiv je i tijek komunikacije radnika (strojovođa, prometnika, dispečera ENNA-e). Teretni vlak, kako je vidljivo iz zapisa kretanja, zaustavio se u 21:17:04. Nepune četiri minute nakon njegova zaustavljanja (odnosno u 21:21), putnički vlak otpremljen je iz Okučana. Strojovođa teretnog vlaka svog je dispečera (dispečera tvrtke ENNA) telefonski informirao da je vlak zaustavio. To se dogodilo „04:53 minute nakon stajanja“. Putnički vlak je u tom trenutku u pokretu bio četiri minute.
U 21 sat i 22 minute dispečer ENNA-e probao je nazvati prometnika u Okučanima, ali ga nije dobio. Minutu kasnije zabilježena je komunikacija na relaciji „prometnik Okučani – unutarnji prometnik Novska“ te je iz zapisa vidljivo da „Novska zove Okučane da teretni vlak očito stoji kod Rajića, također uređaj javlja lom motke na ŽPC 64 (Borovac). Istodobno, dispečer ENNA-e koji nije dobio prometnika u Okučanima poziva dispečera HŽ Infrastrukture u Vinkovcima i javlja da ne može dobiti Okučane te da je njegov teretni vlak stao zbog kvara.
Naredni zapis koji pokriva vremensko razdoblje „21:26:07 – 21:27:03“ navodi kako „Novska zove Okučane da li ga je tko zvao, Okučani kažu da je zvao dispečer da je teretni vlak stao, raspravljaju o ŽPC 63“.
U tom trenutku putnički vlak sve je bliže zaustavljenom vlaku i do naleta dolazi u 21:28:26. Nepunu minutu nakon naleta putničkog vlaka na teretni, strojovođa teretnog vlaka obavještava svog dispečera. Nekoliko sekundi nakon tog poziva „Okučani zovu Novsku da je očito udario putnički vlak 2506 u teretni jer se nalaze u istom polju i raspravljaju da je prošao na crveno“. Nakon toga i dispečer ENNA prometnika u Okučanima obavještava o naletu vlaka.
Bilo je crveno, ali je već ranije signal bio u kvaru
Na dionici od Okučana do mjesta naleta putničkog vlaka na zaustavljeni teretni vlak nalaze se četiri signala. Izlazni signal iz kolodvora Okučani bio je crven (što znači da vlak ne može proći). Od trenutka nesreće je bilo poznato da je taj signal u kvaru te da je strojovođa na tom dijelu prošao na temelju pisanog naloga prometnika, dok se propitkivalo što se zbivalo s ostala tri prostorna signala (oznaka 6122, 6222 i 6322).
Prema stanju monitora s prikazom signalne situacije od kolodvora Okučani do mjesta naleta (383 metra iza prostornog signala 6322), kao i stanju na terenu nakon nesreće, kako proizlazi iz Izvješća o nesreći, prvi signal je bio zelen, drugi žut, a treći crven.
Istražitelji su napravili dodatne analize sustava upravljanja signalizacijom iz kojih je zaključeno da je „u određenom trenutku kretanja došlo do resetiranja SS sustava“. Stoga je „zatražena detaljnija analiza rada sustava od strane tvrtke Alstrom, u cilju dobivanja stvarne situacije SS sustava prilikom prometovanja putničkog vlaka broj 2506“.
Tehničko izvješće koje je napravio Alstrom pokazalo je da postoji vremenska razlika u zapisima EIBScreen600 (sučelje čovjek-stroj), EIBScreen2000 (informacije o dijagnostici i održavanju) te SOL21 (log datoteke sustava brojača osovina). Prema tom tehničkom izvješću svi prostorni signali, uključujući izlazni na kolodvoru Okučani, bili su crveni.
S obzirom da se dio podataka ne podudara, napravljena je dodatna analiza te se došlo do zaključka da je na signalu 6122 signal bio zelen. Analiza “upućuje da je čelo vlaka (upravljačnica) bilo na udaljenosti 20 metara od prostornog signala 6122 u smjeru vožnje, kada je došlo do RESET sustava SS i pada svih signala na CRVENO“.
Izvješće donosi i analizu sustava SS kvarova i smetnji na dionici Okučani-Novska u period od 1. ožujka do nesreće koja se dogodila 9. rujna 2022. godine.
Na toj pruzi nalazi se sedam željezničko-cestovnih prijelaza (ŽPC) i jedan pješački prijelaz (PP). Prema evidenciji HŽ Infrastrukture u promatranom periodu zabilježene su tri smetnje i 25 kvarova, a na prostornim odsjecima bilo je pet smetnji i 14 kvarova. Kako se navodi, prema Pravilniku o tehničkim uvjetima za prometno-upravljački i signalno-sigurnosni željeznički infrastrukturni podsustav, „signalno sigurnosni uređaj određenog mjesta službeno se smatra pouzdanim ukoliko broj smetnji u radu uređaja u razdoblju od 30 dana ne prelazi dvije smetnje po ugrađenom signalu, skretnici i odsjeku kontrole slobodnosti kolosijeka i skretnica, kao i uređaj za osiguranje ŽPC-a, ako takav uređaj nije izveden kao automatski uređaj“.
„Pred sam nastanak nesreće signalno sigurnosni uređaj za osiguranje APB-a (automatskog pružnog bloka) se resetirao te je na svim prostornim signalima postavljen signalni znak ‘Stoj’“, navodi se u Izvješću. Kako se objašnjava, uređaj je u tom trenutku detektirao određenu neispravnost te je svu signalizaciju postavio u stanje veće sigurnosti.
Prema zaključku AIN-a, većina čimbenika koji su utjecali na nesreću kod Raića, povezana je s ljudskim djelovanjem „što dovodi do zaključka da željeznički prijevoznik i upravitelj infrastrukture, sukladno sustavu upravljanja sigurnošću, moraju osigurati dodatne sigurnosne mjere za upravljanjem i smanjenjem rizika uzrokovanih smanjenom percepcijom strojovođa prilikom obavljanja radnog zadatka kao i unapređenje SS sustava“.
I u slučaju ove istrage, kao i svih drugih koje je provodio, AIN ističe kako cilj istraga koje se odnose na sigurnost ni u kom slučaju nije utvrđivanje krivnje ili odgovornosti. “Istrage su neovisne i odvojene od sudskih ili upravnih postupaka i ne smiju dovoditi u pitanje utvrđivanje krivnje ili odgovornosti pojedinca”, navodi AIN, dodajući kako njihovo konačno izvješće ne može biti korišteno u sudskom postupku koji ima za cilj utvrđivanje građanskopravne, kaznenopravne ili upravnopravne odgovornosti pojedinca.
Komuniciranje mobitelima
Unatrag tri godine od nesreće kod Raića dogodilo se šest prolaza vlakova pored signala koji zabranjuje daljnju vožnju. U većini tih, ali i drugih incidenata na prugama, AIN je kao lošu praksu navodio komunikaciju van službenog zatvorenog sustava koja se ne bilježi. Naime, prometnici i strojovođe nerijetko umjesto putem radio dispečerskog uređaja (RDU) komuniciraju putem mobitela što je otegotna okolnost prilikom istraga.
Primjerice, u kolovozu 2021. godine kada je teretni vlak ENNE naletio na teretni vlak HŽ Carga (koji je stao zbog kvara) između kolodvora Križevci-Lepavina, strojovođa je nazvao prometnika vlakova pitajući treba li stati s obzirom na „stop“ oznaku na signalu. Usmeno je dobio dozvolu za vožnju te uključio taster „Vožnja po nalogu“. U istom prostornom odjeljku nalazio se teretni vlak HŽ Carga na kojeg je naletio. U toj su nesreći ozlijeđena dvojica strojovođa.
Tada je AIN u izvještaju naveo kako su u razgovoru s izvršnim radnicima dobili informaciju „da je ustaljena praksa da strojovođe zovu prometnike vlakova s mobilne mreže umjesto propisanih načina sporazumijevanja“. Stoga je u tom slučaju, ali i nekim drugima, izdana sigurnosna preporuka upravitelju infrastrukture i prijevozničkim tvrtkama da se „poveća pozornost poučavanja izvršnih radnika u svezi propisane dokazane komunikacije“. No, radnici željezničkih kompanija za telefonom posežu jer radio dispečerski uređaji ne rade.
Jedan od pokazatelja interoperabilnosti i sigurnosti željezničkog sustava je i implementacija prometno-upravljačkog i signalno-sigurnosnog sustava ERTMS/ETCS (Europski sustav upravljanja željezničkim prometom/Europski sustav kontrole vlakova).
No, kako je u prosincu prošle godine izjavio Želimir Delač, ravnatelj Agencije za sigurnost željezničkog prometa, trenutno stanje implementacije tog sustava odvija se sporo.
To pokazuju i izvješća Agencije EU za željeznicu (ERA). Na nju se pozvao Delač, navodeći kako se Hrvatska, kada je riječ o implementaciji ERTMS/ETCS, nalazi na posljednjem mjestu.
Sustav za interoperabilnost (ETCS/ERTMS) ugrađen je na svega 52,33 kilometra domaćih pruga.
Većina pruga za međunarodni promet osigurana je relejnim signalno-sigurnosnim uređajima starim 30 do 40 godina, navodi se u Nacionalnom planu razvoja željezničke infrastrukture za razdoblje do 2030. godine. Pruge za regionalni i lokalni promet većinom su osigurane mehaničkim kolodvorskim uređajima te različitim tipovima pojednostavljenih relejnih uređaja.
Te rečenice koje se nalaze u dokumentu donesenom u prosincu prošle godine praktično su identične onima objavljenima u Nacionalnom programu željezničke infrastrukture za razdoblje od 2016. do 2020. godine samo je povećana starost uređaja.
„Telekomunikacijski uređaji u uporabi za uspostavu govornih i negovornih komunikacijskih veza između radnika na regulaciji prometa vlakova, radnika na održavanju željezničke infrastrukture te za poslovnu komunikaciju na nivou HŽI-ja, kao i s korisnicima javnih telekomunikacijskih mreža, na dijelovima mreže na kojima su ugrađeni zastarjeli su analogni sustavi, a na jednom dijelu mreže nisu ni ugrađeni“, stoji u aktualnom planu razvoja željeznice. U tom se dokumentu navodi da se kod obavljanja prometnih poslova sporazumijevanje „obavlja usmeno ili pomoću sredstava komunikacije“ te priznaje i kako većina ciljeva i mjera iz ranijeg plana nije provedena.
Ulaganja nije bilo
A u ranijem planu, nešto se detaljnije govorilo o starosti telekomunikacijskih uređaja i opreme. Tako se navodilo kako je najveći dio ugrađenih telekomunikacijskih uređaja i opreme stariji od deklariranog uporabnog vijeka i tehnološki zastario.
„Starost kabela je od 25 do 70 godina, a linija preko 70 godina. Starost analognih prijenosnih i pružnih telekomunikacijskih uređaja je od 18 do 40 godina, a starost automatskih telefonskih centrala i do 60 godina. Starost radio-dispečerskih uređaja je do 35 godina“, stajalo je u Nacionalnom planu za razdoblje od 2016. do 2020. godine. Kako ulaganja u tom području nije bilo, zastarjelost i nepotpunost telekomunikacijskog sustava na željezničkoj mreži samo su postale izraženije.
